Diabete: complicanze

Il paziente diabetico pu andare incontro complicanze acute e croniche.

Un buon controllo metabolico, mirato proprio alla prevenzione, riduce entrambe le complicanze di gran lunga.

Le complicanze acute possono insorgere all'improvviso, oppure subdolamente. Comunque sono controllabili dal paziente medesimo o in ambiente ospedaliero.

Le complicanze croniche agiscono sulla qualit della vita paziente diabetico. E' estremamente importante accettare serenamente la patologia e comprendere che il futuro pu essere condizionato dal controllo metabolico irreprensibile. Solo cos si pu prevenire, procrastinare o ridurre la gravit delle complicazioni e migliorare lo stile di vita

COMPLICANZE ACUTE

Le complicanze acute possono essere iperglicemiche (forti elevazioni della glicemia) ed ipoglicemiche (abbassamenti gravi della glicemia). Le complicanze della iperglicemia sono due: la chetoacidosi diabetica e il coma chetoacidosico. Le complicanze della ipoglicemia sono le ipoglicemie acute e il coma ipoglicemico.

Chetoacidosi

La formazione dei corpi chetonici colpisce diabetici del tipo 1 ed indica una severa alterazione metabolica. L' incapacità di utilizzare il glucosio comporta l'ossidazione degli acidi grassi.

Questi pazienti presentano glicemia elevata, poliuria e polidipsia. Vi è una notevole eliminazione di glucosio con le urine con disidratazione del paziente che presenta secchezza della cute e delle mucose della lingua e delle labbra, riduzione della pressione arteriosa ed aumento della frequenza cardiaca (tachicardia). Frequenti anche nausea , vomito, dolore addominale, eliminazione dei corpi chetonici attraverso il respiro con caratteristico odore di "frutta marcia",. Se non si interviene la sequela dei sintomi procede con una sensazione di profonda debolezza muscolare, stato confusionale, torpore e coma. La chetoacidosi è molto rara. Si presenta nei pazienti non ancora diagnosticati o in quelli che hanno interrotto volontariamente la terapia od ancora in quelli con malattie intercorrenti oppure con episodi infettivi acuti come cistiti, polmoniti.

Coma iperosmolare

Il coma iperosmolare insorge raramente nei diabetici di tipo 2 in età avanzata. Questa complicanza è scatenata da una malattia infettiva intercorrente, dalla sospensione della terapia, dall'uso incontrollato di farmaci che aggravano l'iperglicemia (diuretici o cortisonici). In questi casi la glicemia supera i 600 mg/dl. I sintomi sono di tipo ingravescente: anoressia, vomito, tachicardia, riduzione della pressione arteriosa, confusione, coma, grave poliuria responsabile della disidratazione. Questa complicanza è molto grave e l'immediata ospedalizzazione a causa dei pericoli immediati che possono insorgere come la disidratazione e gli elevatissimi livelli glicemici.

Ipoglicemia acuta

Nell'ipoglicemia il livello del glucosio nel sangue è sotto i 60 mg/dl (30-60 mg/dl). Poiché il cervello utilizza il glucosio come carburante "esclusivo" la sua riduzione comporta manifestazioni neurologiche. L'ipoglicemia acuta è causata dallo stress, vomito, da un'attività fisica pesante, dal ritardo o mancanza di alimentazione o da eccessiva assunzione di insulina o di ipoglicemizzanti orali. Altre cause possono essere: la variazione della risposta all'insulina rispetto alla terapia durante il ricovero, la falsa sicurezza attribuita dal paziente agli ipoglicemizzanti orali per cui assume più pillole dopo un'abbondante libagione, la presenza di malattie epatiche o renali, che alterano il processo di "smaltimento" del farmaco orale e ne prolungano l'azione ipoglicemizzante attraverso un aumento della emivita del farmaco assunto. Mai essere troppo sicuri!!.

Quale che sia la causa scatenante, i segni dell'ipoglicemia acuta sono: senso di fame improvvisa, sudorazione prolungata, profusa, fredda senza apparente motivo, tachicardia, tremore diffuso . A questi si aggiunge , se non si interviene, una sequela di sintomi ingravescenti caratterizzata da dolori addominali, associati o no a diarrea, formicolii alle labbra, contrazione di muscoli isolati sotto forma di tic, annebbiamento o sdoppiamento della vista, cefalea, confusione mentale

Questa sequela di sintomi è originato all'inizio dalla attivazione del cortisolo e delle catecolamine con i quali l'organismo cerca di combattere l'ipoglicemia e dalla sofferenza cerebrale dovuta alla carenza di glucosio, carburante speciale del sistema nervoso centrale. Questi sintomi a volte sono più sfumati e perciò più insidiosi e subdoli. Per questo motivo i familiari o le persone a contatto con paziente diabetico devono essere preparati a riconoscerli.

Stato di agitazione psicomotoria, irascibilità del carattere e cambiamenti repentini dell'umore o al contrario stato di meditazione poco rispondente alle sollecitazioni dell'ambiente, pur in presenza della capacità di eseguire movimenti semiautomatici come guidare o eseguire lavori poco impegnativi.
Alla prima evidenza dei sintomi riportati è necessario introdurre circa 20 grammi di zucchero che possono essere assunti come: due zollette di zucchero con latte o acqua, 40 g di cioccolata, un cucchiaio di miele, un succo di frutta. Se i sintomi sono più lievi si possono introdurre zuccheri a lento assorbimento, contenuti nel pane, nella frutta, in due - tre biscotti. Mai assumere bevande alcoliche. Aggravano le crisi ipoglicemiche. Lo stato di ipoglicemia viene in genere avvertito dal soggetto con un certo anticipo per cui da solo ricorre ai rimedi. Ma i sintomi non devono mai essere sottovalutati perché prima o poi si manifesta la forma più grave, il coma, senza alcun avviso.

Fino a quando il paziente è cosciente può assumere zuccheri a rapido assorbimento ed arrestare la crisi. Ma se non è più vigile è più opportuno avere a disposizione una fiala di glucagone (un farmaco iperglicemizzante) iniettabile sottocute come si usa per l'insulina. Il Glucagone agisce sul fegato determinando una liberazione immediata delle scorte di glucosio.

COMPLICANZE CRONICHE

A lungo andare il diabete crea seri problemi che possono essere procrastinati o comunque ridotti se si mantiene un controllo metabolico eccellente. Bersaglio principale di questa patologia sono il sistema vascolare ed il sistema nervoso centrale e periferico. Il danno si manifesta sotto forma di angiopatia diabetica [malattia dei vasi] e neuropatia diabetica [ malattia dei nervi e del tessuto nervoso centrale]. Nel diabete riscontriamo:

• insufficienza circolatoria agli arti inferiori
• cardiopatia
• degenerazioni della funzionalit renale
• complicanze oculari come la retinopatia e la cataratta
• disturbi ai nervi periferici
• impotenza sessuale.

La causa di queste complicanze l'abbondanza del glucosio nel circolo. Per questo si raccomanda un intransigente controllo della glicemia. I fattori di rischio cardiovascolare [ il fumo, l'ipertensione arteriosa e l'obesit ovvero un'alimentazione eccessiva e ricca di grassi] aggravano la situazione.

Quindi il nostro motto : non fumare, tenere sotto controllo la pressione arteriosa, alimentarsi in modo coretto!

Nelle complicanze croniche si distinguono due fasi:

1. Una fase in cui le lesioni sono ancora reversibili
2. Una fase in cui le compromissioni d'organo irreversibili.

La macroangiopatia un'alterazione a carico delle arterie di grosso e medio calibro. I vasi sanguigni perdono la loro elasticit e presentano placche costituite da depositi di grassi, tessuto fibroso e calcio. Queste incrostazioni determinano l'ulcerazione della parete che all'inizio ostruiscono e poi occludono il vaso arterioso. Il vaso non pu trasportare il sangue ai tessuti in maniera efficace.

Arteriopatia diabetica

La prima manifestazione consiste in una sensazione di freddo agli arti poi intorpidimento, formicolii, lenta cicatrizzazione delle ferite e facilit alle infezioni. Successivamente compare, durante la deambulazione, un dolore, crampo che scompare con il riposo (claudicatio intermittens). Tanto pi grave l'ostruzione tanto minore la distanza che l'interessato pu percorrere. In uno stadio pi avanzato il dolore crampiforme si manifesta anche a riposo. Possono formarsi delle ulcerazioni ischemiche o addirittura un processo di gangrena.

Fondamentali sono le misure preventive: portare scarpe comode e morbide; curare l'igiene dei piedi e delle unghie senza causare lesioni cutanee; trattare precocemente i calli o infezioni fungine.

Quando la localizzazione dell'arteriopatia a livello dell' aorta addominale e delle arterie iliache si manifesta l'impotenza sessuale. La mancanza di sensibilit [ neuropatia]dei nervi della gamba aumenta la possibilit di traumi inavvertiti (calzature scomode, calore eccessivo, il semplice peso corporeo sul calcagno) e causa le lesioni misconosciute che si estendono e possono infettarsi. Segno prognostico negativo.

In presenza di lesioni ulcerative, necessario il riposo a letto, una terapia antibiotica adeguata che combatta l'infezione ed antiaggregante piastrinica per diminuire la possibilit che il sangue coaguli all'interno delle arterie ostruite. Tassativa l'eliminazione del fumo di tabacco. Se la terapia medica non sortisce alcun effetto, in presenza di ulcere o gangrena indicata la terapia chirurgica

Cardiopatia ischemica

La cardiopatia ischemica una condizione patologica dovuta all'insufficiente irrorazione sanguigna del cuore da parte delle coronarie. Il sintomo pi caratteristico il dolore localizzato al centro del petto e irradiato alla spalla o al braccio sinistro (angina pectoris). Il dolore costrittivo, opprimente ("peso sul petto") di breve durata; regredisce spontaneamente o con una terapia a base di nitroderivati (nitroglicerina), somministrabili anche come compresse sottolinguali. L'angina dovuta ad un insufficiente apporto di sangue all'ischemia nel muscolo cardiaco. Se questo deficit si protrae a lungo o se di maggiore entit,[occlusione completa di uno o pi rami delle arterie coronarie], pu causare la necrosi (morte) delle cellule. Si ha in questo caso il quadro dell'infarto miocardico. Il dolore dell'infarto pi grave, non recede con la nitroglicerina e tipicamente dura pi di 30 minuti. Nel diabetico la cardiopatia ischemica pu non presentare una sintomatologia dolorosa conclamata. Infatti la compromissione del sistema nervoso causata dal diabete pu annullare la percezione di dolore e rendere la malattia pi insidiosa, silente.

In alcuni casi il dolore anginoso pu presentare un'irradiazione al braccio destro o la base della mandibola. In altri irradiato allo stomaco confondendolo con un problema digestivo.

La diagnosi di cardiopatia ischemica semplice. suggerita dal racconto del paziente e dalla scomparsa del dolore in 1-3 minuti con la somministrazione di nitroglicerina. Gli esami strumentali e di laboratorio sono l'elettrocardiogramma [ al di fuori delle crisi pu per essere del tutto normale] e gli enzimi cardiaci che, essendo liberati dalle cellule cardiache sofferenti, aumentano nel sangue circolante e possono essere svelati con appositi test.

Anche in questa condizione importante il controllo di altri fattori di rischio aggiuntivi, come il fumo di tabacco, l'ipertensione arteriosa e l'iperlipidemia (grassi nel sangue).

I pazienti che non rispondono alla terapia medica vanno sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione coronarica (by-pass) o, in qualche caso, a "disostruzione" delle arterie coronarie colpite tramite un catetere (angioplastica transluminale)

Malattie cerebrovascolari

La complicanza cerebrovascolare molto grave. Ogni singolo vaso sanguigno nutre una porzione ben precisa di tessuto del cervello e non ha comunicazioni significative con gli altri vasi. L 'ostruzione non pu quindi essere compensata da altri vasi collaterali. La morte delle cellule di quel distretto inevitabile e causa l'infarto cerebrale. Vi pu anche la rottura di un vaso, con conseguente emorragia cerebrale.

La sintomatologia varia perch ogni zona cerebrale controlla funzioni diverse. Paralisi dei muscoli dell'arto superiore e inferiore di una met del corpo (emiparesi), difficolt nell'esprimere o comprendere il linguaggio (afasia), disturbi visivi monolaterali, visione doppia (diplopia), vertigini, impossibilit a camminare (atassia).

Nei pazienti ipertesi pi frequente il riscontro di emorragia cerebrale, caratterizzata dalla rapida perdita di coscienza e da un alto indice di mortalit.I sintomi di sofferenza di una regione cerebrale possono essere transitori, con durata inferiore alle 24 ore, e si parla allora di attacchi ischemici transitori (TIA), oppure possono restare delle lesioni neurologiche permanenti (ictus)

Micrangiopatia

La micrangiopatia e' un danno a carico dei vasi sanguigni pi piccoli, come le arteriole ed i capillari.

I vasi sanguigni sono rivestiti all'interno di uno strato di cellule piatte denominato endotelio [ serve a mantenere lisce le pareti come le mattonelle del pavimento]. Al di sotto di questo strato di cellule c' la membrana basale che serve anche a favorire gli scambi di sostanze nutritive tra il sangue ed i tessuti. La membrana basale dei capillari diventa pi spessa. I capillari della retina, del glomerulo renale e dei piccoli vasi che portano il sangue ai nervi sono i pi colpiti. Queste alterazioni danno luogo alla retinopatia, nefropatia e neuropatia

Nefropatia

Le alterazioni dei glomeruli e tubuli renali, provocate dal diabete, si manifestano con l' insufficienza renale. Questa complicanza, definita nefropatia diabetica, rappresenta circa il 30-40% nei casi di diabete di tipo 1. Nelle urine compaiono le proteine tra cui l'albumina molto importante nel trattenere i liquidi all'interno del sistema circolatorio. Se la concentrazione delle proteine diminuisce, i liquidi tendono quindi a "trasudare" nei tessuti interstiziali dell'organismo. Compare l'edema, dapprima alle caviglie, gambe e palpebre; poi a tutto il corpo. Le maglie filtro renale sono sfibrate e non riescono pi a trattenere selettivamente le proteine del sangue, che finiscono nelle urine. Ci troviamo di fronte alla sindrome nefrosica. Con l'andare del tempo la produzione di urina diminuisce(oliguria).Le scorie dell'organismo [ sostanze azotate derivate dal ricambio delle proteine e sostanze acide prodotte] non vengono pi eliminate efficacemente con le urine per cui compare l'insufficienza renale conclamata.

La dieta deve essere a contenuto proteico controllato. Molto importante il controllo della ipertensione arteriosa, importante fattore che aggrava la microangiopatia renale che a sua volta pu essere causa di ipertensione. Circolo vizioso e pericoloso, quindi, da interrompere il pi precocemente possibile con l'intervento farmacologico. Un altro fattore da tenere sotto controllo sono le infezioni delle vie urinarie. Infatti la minore efficienza del sistema difensivo dell'organismo e la presenza eccessiva di glucosio nelle urine che favorisce la crescita dei microbi danno luogo a ripetuti fenomeni infiammatori come la semplice infiammazione della vescica urinaria (cistite), con bruciori e dolore al basso ventre ed all'uretra oppure infezioni localizzate a livello renale (pielonefrite), con febbre elevata, brivido e dolori lombari.

Neuropatia diabetica

La neuropatia un'alterazione anatomica e funzionale del sistema nervoso. La neuropatia ha un'incidenza di oltre il 50% nei diabetici. Il fumo di sigaretta,l'iperlipemia e l'ipertensione arteriosa concorrono al suo sviluppo. I sintomi . Sono colpiti il sistema nervoso centrale, periferico e vegetativo.

Il sintomo pi frequente il Formicolio inizialmente alle dita poi a tutto il piede e quindi alle gambe con una distribuzione simmetrica con una distribuzione cosiddetta "a calza". Negli arti superiori stessa sequenza: disturbi a carico delle mani e le braccia interessamento "a guanto". Dal formicolio si passa al bruciore, alla sensazione di "puntura di spilli", al dolore, che pu variare qualitativamente e quantitativamente.

Circa la funzione motoria, la neuropatia comporta una profonda debolezza muscolare, soprattutto a carico delle piccole articolazioni; obiettivamente si pu osservare una diminuzione delle masse muscolari che nei quadri clinici estremi pu condurre a deformazioni caratteristiche di mani e piedi (ad "artiglio di uccello").

La diagnosi della neuropatia periferica si avvale, oltre al fondamentale esame obiettivo neurologico, di metodiche strumentali come l'importantissima elettromiografia (EMG), che consiste nella registrazione delle velocit di conduzione motoria e sensitiva dei nervi esplorati. Lo specialista pu interpretare i tracciati elettromiografici indicando con precisione le disfunzioni dei nervi esaminati e quantificandone la gravit.
Tra i sintomi pi rappresentativi a carico della componente del sistema nervoso vegetativo troviamo una ridotta risposta pupillare alla luce, che si ripercuote anche sulla acuit visiva; senso di nausea dopo i pasti, rallentato svuotamento gastrico, episodi di diarrea a livello gastrointestinale; un ritardato stimolo ad urinare con successiva dilatazione della vescica e perdita di urina; a livello ormonale una risposta ormonale ridotta al punto che il paziente non avverte nessuna sintomatologia di allarme; a carico della termoregolazione un senso di calore agli arti anche quando questi sono esposti al freddo, con l'assenza di sudorazione al tronco e agli arti ed aumento di sudorazione al volto ed al collo;una compromissione del ritmo cardiaco a livello cardiovascolare. Un altro importante sintomo e' il calo della pressione arteriosa (almeno 30 mmHg) che si verifica passando dalla posizione supina e quella eretta e che determina la comparsa di vertigini, ronzii, stato confusionale fino alla perdita di coscienza.
Nel sistema nervoso centrale si possono riscontrare deficit delle varie funzioni: cognitive, sensitive, motorie, di memoria, di comportamento, visive ed acustiche

La disfunzione erettile

L'incapacit di raggiungere o mantenere un'erezione di qualit sufficiente per portare a termine un rapporto sessuale, una complicanza che interessa in vario grado circa un terzo dei pazienti. Spesso non viene da essi considerato un problema clinico "grave". Per un certo retroterra culturale, tende ad essere taciuto anche nel rapporto medico-paziente.

Concorrono fattori psicologici quale uno stato di ansia connesso con il rapporto sessuale ("ansia da prestazione"); fattori endocrini dovuti ad un'alterazione di ormoni come il testosterone, le gonadotropine ipofisaria, la prolattina, fattori neurologici fondamentali nel meccanismo fisiologico dell'erezione; fattori vascolari, macroangiopatia di vasi come l'aorta, le arterie iliache, le pudende interne e le peniene che pu impedire l'erezione.

Una volta stabilita una diagnosi di Disfunzione erettile si pu impostare una terapia specifica, che oggi si avvale con successo dell'impiego del sildenafil, come farmaco di prima scelta e, in caso di effetto insoddisfacente, con la somministrazione locale di prostaglandine.

Complicanze oculari

Le strutture dell'occhio interessate dal diabete sono il cristallino (cataratta), la retina (retinopatia) o e il sistema nervoso che regola la funzione oculare
* Cataratta

Nel diabete di tipo 1 la diminuita trasparenza del cristallino d luogo all'insorgenza della cataratta, complicanza tardiva e non frequente. Nel diabete tipo 2 la cataratta insorge nei pazienti con et compresa tra 40 e 69 anni.
* Retinopatia

la principale causa di cecit nel mondo occidentale tra i pazienti con insorgenza del diabete al di sotto dei 30 anni. L' incremento della retinopatia strettamente correlato alla durata della malattia. Nel diabete di tipo 1 rara prima della pubert. Nel periodo post-pubere o dopo 10 anni di malattia i casi di retinopatia 30 per 1000 pazienti all'anno. Nel diabete di tipo 2 la retinopatia pu essere il sintomo di esordio della malattia. L'endotelio dei vasi dei capillari retinici perde la permeabilit selettiva e le capacit di autoregolazione del flusso sanguigno. La membrana basale ispessita. I capillari retinici si sfiancano, aumentata fragilit e dilatazione della loro parete. Si formano microaneurismi. La retina presenta quindi delle zone che non ricevono sufficiente nutrimento dai vasi. Si crea uno stimolo alla formazione di nuovi vasi sanguigni nel tentativo di compensare tale insufficienza. Questi vasi di nuova formazione sono per molto fragili, tendono a rompersi ed a sanguinare. Si formano piccole emorragie. Quando l'essudato emorragico si riassorbe, vi pu essere un processo di fibrosi che, determinando un irrigidimento delle strutture vascolari della retina, esercita una trazione su di esse con possibili distacchi retinici. La retinopatia pu essere non proliferativa,senza formazione di nuovi vasi sanguigni, e proliferativa con formazione di nuovi vasi che possono arrivare ad invadere le strutture dell'occhio. Ci determina un aggravamento clinico

La diagnosi della retinopatia si avvale di numerosi esami strumentali. Si va dai pi semplici che rappresentano il primo approccio dell'oculista, come l'oftalmoscopia, cio l'ispezione del fondo oculare, la valutazione della visione dei colori e del contrasto, l'esame del campo visivo e i test di adattamento al buio, a quelli pi complessi, come i potenziali evocati visivi (PEV) o la fluoroangiografia retinica.